이래서 실손보험 청구 거절됐습니다

 

1. 보험료는 매달 꼬박꼬박 냈는데…

왜 보험금은 안 주는 걸까요?

병원에 다녀온 후 진료비가 꽤 나왔을 때,
“그래도 실손보험 있잖아”라는 생각에 청구하려고 하는데,
보험사에서 돌아온 대답은 이렇습니다.

“보장 제외 항목입니다.”
“필수 서류가 누락되었습니다.”
“심사 기준 미충족으로 보장 불가입니다.”

 

그리고 그 순간, 드는 생각:

“아니 도대체 왜요? 이게 왜 안 되죠?”

 

그런데 이건 저만 그런 게 아니에요.
실손보험 가입자의 3명 중 1명 이상이, 청구 과정에서 거절을 경험했다고 해요.
그 이유는 대부분, ‘몰라서 한 실수’ 때문입니다.

---

2. 보험금 청구 거절, 실제로 가장 흔한 이유 3가지

✅ ① 진단서 없이 영수증만 제출

→ “병원 갔다 왔으니까 청구되겠지” 하고
 카드영수증이나 진료비 내역서만 첨부하면
 진단 목적이 불명확하다는 이유로 거절되는 경우가 많아요.

✅ ② 질병 코드가 누락된 진료

→ 특히 건강검진 항목이나 비급여 진료(도수치료, 수면내시경 등)는
 진단서나 의사소견서에 **명확한 병명(코드)**가 있어야만 보장 대상이 됩니다.

✅ ③ 실손보험 보장 범위를 착각

→ ‘이 정도는 당연히 보장되겠지’ 했던
 미용 목적 시술, 예방접종, 물리치료 일부, 치과 보철 등은
 실손보험에서 보장하지 않아요.

---

3. 실제 사례로 보는 거절 경험들

▶ 사례 ①

직장인 A씨, 위염 증세로 내과 방문 후 수면 위내시경 시행

 

- 진료비: 12만 원 (수면비 포함)

- 제출 서류: 병원 영수증만 첨부

- 결과: 보험사 거절 → “소견서 없이 단순 검진으로 판단”

 

→ 재청구 시, ‘위염’ 진단서 + 내시경 검사 결과지 추가 → 승인됨

 

 

 

<,/center>

---

▶ 사례 ②

B씨, 허리 통증으로 도수치료 10회 시행 (1회 8만 원)

 

• 보험사에 진료비 내역만 첨부해 청구
• 결과: “치료 목적 불명확 / 질병명 없음 / 진단서 없음”으로 거절

 

→ 재청구 시, 병원에서 ‘요추 염좌 진단서’ 발급 후
→ 보험사에 진단명 코드 포함해 재접수 → 8건 승인, 2건 일부 지급

---

▶ 사례 ③

C씨, 치과 진료 후 사랑니 발치 (비급여 항목)

• 병원에서는 “실손 안 돼요”라고만 말함
• 본인이 직접 진료기록부 출력 + 발치 수술 확인서 제출
  → 보험사에 사고성 질병(감염 동반) 치료로 분류 → 보험금 일부 수령

---

4. 거절당했을 때 다시 청구하는 방법

💡 재청구는 얼마든지 가능합니다

• 보험금 청구는 보통 3년 이내까지 가능
• 단, 거절 사유가 명확해야 재청구 시 통과 가능성도 올라가요

✅ 재청구 팁

1. 진단서 필수: 병명 명시된 진단서나 소견서
2. 병원 진료기록: 진료 목적·경과가 확인될 수 있는 기록
3. 진료비 세부내역서: 항목별 비용 분리 제출
4. 사진 선명도 주의: 모바일 청구 시 스캔 앱 사용 추천

💡 청구 전 보험사 고객센터에 “이런 상황인데, 보장 대상인지 확인 가능할까요?”
 → 전화로 미리 문의하면 거절 확률 훨씬 줄어들어요.

 

 

 

---

5. 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 거절되면 해당 항목은 아예 다시 청구 불가능한가요?

→ 아니요. 서류를 보완해서 재청구 가능합니다.
→ 일부 보험사는 ‘보완요청’ 형태로 처리도 가능

Q. 병원에서 “실손 안 된다”고 했는데, 직접 청구하면 될 수도 있나요?

→ 맞아요.
→ 병원 기준과 보험사 기준은 다릅니다.
 치료 목적, 진단명, 서류가 정확하면 보험사는 지급하는 경우 많아요.

Q. 진단서를 따로 발급받아야 하나요?

→ 네. 병원에 요청하면 발급 가능 (진단서 비용 별도 발생, 1~2만 원 내외)
→ 보험금 10만 원 이상이면 진단서 비용 감안해도 이득인 경우 많음

---

마무리: 보험금 청구는 ‘기계적’이 아닙니다

‘내용을 증명하는 서류 싸움’입니다

실손보험은 가입만 한다고 자동으로 보장받는 구조가 아닙니다.
정확한 진단명, 치료 목적, 정식 서류가 있어야
그제야 보험사에서도 지급 결정을 내릴 수 있어요.

앞으로 병원에 갈 일이 있다면,
✔️ 보험청구 가능 여부
✔️ 진단서 발급 가능성
✔️ 영수증이 아닌 내역서 준비
이 3가지는 꼭 체크해두면 거절당할 확률을 크게 줄일 수 있습니다.

 

 

 

※ 이 콘텐츠는 일반적인 보험 정보 제공을 위한 글입니다.
보다 구체적인 상담이 필요하시거나,

재무설계에 관심이 있으신 분은 아래 전문가에게 문의하셔도 좋습니다.